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支付宝好医保长期医疗保险的法律评价(下)

2019/4/25 字体: 来源:险法 作者:朱国良

(2)保险责任


好医保长期无忧对应的保险条款为《健康金福悠享保个人医疗保险(2018 款)条款》,其对应的保险责任主要如下。

序号

保险责任

1

a)一般医疗保险责任

住院医疗费用

2

特殊门诊医疗费用

3

门诊手术医疗费用

4

住院前后门急诊医疗费用

5

b)重大疾病医疗保险责任

重大疾病住院医疗费用

6

重大疾病特殊门诊医疗费用

7

重大疾病门诊手术医疗费用

8

重大疾病住院前后门急诊医疗费用


a)一般医疗保险责任

在合同保险期间内,被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因,在好医保认可的医院接受治疗的,保险公司承担以上表格中所列保险责任。


好医保认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院(不含医院的特需门诊/病房和国际医疗部),但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。


前不久沸沸扬扬的好医保拒赔案件,是被保险人在私立三甲医院治疗被好医保拒赔的事情,一般投保人不看条款,好医保关于医院的规定确实超出了一般投保人的合理期待。


为此,我看了一下手头的一份百万无忧保险产品,发现该保险产品关于医院的定义基本与好医保相同。


b)重大疾病医疗保险责任

在合同保险期间内,被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因,经好医保认可的医院专科医生确诊初次发生合同约定的重大疾病,在好医保认可的医院接受治疗的,保险公司承担以上表格中所列保险责任。


与一般医疗保险责任不同,这里规定必须是初次发生的重大疾病,好医保才承担保险责任。这意味着,在第一个保证续保期间内发生了某重大疾病,在之后的保险合同期间内再次发生相同的重大疾病,好医保不承担保险责任。


好医保保障的100种重大疾病,前 25 种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病,后 75 种重大疾病为好医保公司增加的疾病。


(2)除外责任

我挑选了手头进入诉讼程序的一份重大疾病险和一份百万无忧保险的保险条款,与好医保长期无忧的除外责任做了比较,就好医保以下条款分析如下。


a)既往症条款

好医保规定,因下列情形之一引起的保险事故,好医保公司不承担给付保险金的责任:…… 3) 被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病;……。


好医保关于既往症的定义如下:既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。


根据该条款,好医保对两类既往症拒赔,第一类是未如实告知的既往症,第二类是保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病。如前所述,好医保的核保比传统纸质保险宽松,很多一般疾病在投保时都不要告知,一旦发生保险条款理赔时,却要被该既往症条款拒赔。


我手头的那份纸质百万无忧保险的保险条款,也将第一类未如实告知的既往症,列为除外责任,但该保险是采用的传统全面的健康告知书核保的,相对来说比较公平合理。另外,这份纸质百万无忧保险并未将保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病列为除外责任。在这点上,好医保可能就有点不地道了,核保时不需要告知的2年内一般疾病,被“一刀切”拒赔。


为此,我特意查找微信主打的百万医疗保险产品——《微医保•百万医疗险》。


微医保的既往症条款如下:被保险人在投保时未如实告知的疾病;被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病,但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外,微医保不承担给付保险金的责任。相对而言,此处,微医保比好医保要宽松不少。


b)酗酒条款

好医保规定,被保险人在下列期间内发生的费用和后果,本公司不承担相应的保险责任:……;17) 被保险人酗酒、……。


好医保关于酗酒的定义如下:酗酒指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害,或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失导致自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。


这里,酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定在实践中不易把握,体现不出互联网保险产品理赔的方便性。一次大量饮酒可以采用“酒驾”标准20mg/100ml血液或“醉酒标准”80mg/100ml血液。

一般的人身保险产品采用醉酒标准。


c)预防和试验治疗条款

被保险人接受预防性治疗、实验性或试验性治疗,好医保不承担给付保险金的责任。这是好医保比较特色的除外责任条款。

(完)

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