4月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议确定了2016年深化医药卫生体制改革重点内容。“建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’，使中间环节加价透明化”，成为2016年深化医改重点之一。由此，首现于2007年广东省阳光采购、仅在福建落地的“两票制”正式获得中央政府肯定，敲响了在全国铺开的鼓点。
    推行“两票制”的初衷应该不难理解：通过压缩流通环节，防止过票、洗钱、税收流失并制止医务人员收取回扣等商业贿赂，还原药品销售过程中的真实价格，最终实现降低药价。
    “在‘两票制’下，过票、走票公司将受到巨大冲击。生产企业面临着风险回归，成本增加;商业公司面临着市场格局重新调整。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，但在现有政策条件下，“两票制”并不会减少药品流通过程中的诸多环节，只仅仅改变了工、商、医之间的结算方式，对降低药价并无实质意义。
    票据背后
    “药品从药厂到医疗机构到底是几票，其实跟商业环境直接相关。因为不管几票，最终必须完成药品配送。”中国人民大学医药卫生行业发展研究中心副主任刘煜说。
    刘煜指出，如在浙江，医药商业集中度比较高，华东、英特和国控3家商业公司已形成三足鼎立之势，且均能将药品配送至终端。这种情况下，实行“两票制”没有问题。而在东北，由于医药商业比较分散，且向下渗透力有限，药厂与当地商业公司合作后，可能到地市或者县一级还需要转配送，那么在这种情况下就至少需要“三票”。
    根据国家卫计委2015年5月公布的数字，截至2015年3月底，全国医疗卫生机构数达98.9万，其中医院2.6万家，基层医疗卫生机构92.5万家，专业公共卫生机构3.5万家，其他机构0.3万家。
    业内人士多认为，面对数量如此庞大的医疗机构，实现药品流通从药厂到商业公司、商业公司到医疗机构的“两票”，客观上存在难度。但国家之所以要力推“两票制”，最根本的原因其实就是两个字——合规。因为在那些看似清楚明白的票据背后，还隐藏着更多更复杂的东西，比如说走票洗钱。
    在我国，制药企业药品销售大致可以分为两大模式：一是自建销售队伍，自行开发医院并进行临床推广活动以实现销售;二是底价代理，将产品销售权委托给具有销售资源的代理商。由于自建销售队伍成本很高，我国90%以上的制药企业采用的都是底价代理模式。
    在底价代理模式中，制药企业以底价现款供货，代理商控制渠道和终端，代理商通过商业过票或向厂家支付税金的方式解决收入和相关费用。
    一位业内人士以医院进价100元的药品为例，向记者简单介绍了“多票制”的代理制商业模式：药厂将药品以10元底价开票给代理商(大多是挂靠的医药自然人)指定的过票医药商业公司，过票公司以90元开票给正规医药商业公司，正规医药商业公司赚取10元进销差价，以100元价格开票给医院。回款流向与之相反。
    而在代理商赚取的80元中，实际上还包含着大量的费用：许多大包商并没有自己的销售队伍，还需要分包给小包商，期间也有一个层层转包、利益重新分配的过程。此外，药品入院、激励医生开具处方最终实现销售的相关费用也出自其中。以给医生的回扣为例，这些费用不可能产生合法票据，代理商和过票公司要通过多种方法或者名目将钱洗出。“当然，实际操作比这个要复杂得多。”该人士指出。
    明眼人一看即知，这中间涉及商业贿赂、挂靠走票、洗钱等违法违规行为，而层层转包也确实加长了流通链条，推高了药价。但业内人士认为，“两票制”依旧很难实现打击商业贿赂、防止偷税漏税、降低药价的目的。
    “只要以药补医的机制没有变化，医生继续收受回扣，药品流通中诸多环节不会减少：该过票的依然需要过票，该套现的还是要套现。‘两票制’与此前多票制的区别，仅仅是在账面上减少了中间环节而已。”一位常年研究招标代理的业内分析人士指出。
    2014年财政部厦门专员办在对福建省药品集中采购“两票制”政策实施情况进行专项调研后认为，“两票制”的实施在一定程度上起到了规范中标药品中间流通环节等积极作用，但是还没有出现应有的抑制药价虚高的政策效应。
    挑战重重
    “‘两票制’将迫使制药企业回归到正常开票状态。”刘煜说，而这种正常开票行为，对于绝大多数中小制药企业来说其实是一个挑战。
    刘煜表示，制药企业此前之所以选择或者说能够底价开票，是因为将产品的营销费用、渠道费用等都转嫁给了代理商，包括其中的法律风险、财税风险等。而在“两票制”的背景下，制药企业必须正常开票，这也就意味着上述费用和风险全部回归到企业身上，与此同时，企业的管理体系、支持体系，尤其是财税体系要全线升级，运行成本也会相应增加。
    “对制药企业来说，回归到正常开票必须解决两个关键问题：一是如何提现，即给医生的回扣从哪里来;二是账面如何填平。”一位企业人士表示。
    而与此同时，税务系统采取的系列措施也加大了对偷税漏税、洗票走票的打击。
    2015年4月，国家税务总局在全国范围分步全面开展增值税发票系统升级版推行工作，该项工作能够实现纳税人经过税务数字证书安全认证、加密开具发票数据，通过互联网实时上传税务机关，生成增值税发票电子底账，作为纳税申报、发票数据查验以及税源管理、数据分析利用的依据。
    今年5月1日起，我国“营改增”试点将扩大到建筑业、房地产业、金融业、生活服务业，医药行业也在其中。以前实施营业税的时候，代理商可以用各种各样的发票来冲抵。统一执行增值税后，发票都进入同一增值税系统，可追溯性特别强，一个票号只对着一个流向，且行业间抵扣链条完整性凸显，偷税漏税很难，过票和倒票更难。
    刘煜称，其实，从去年开始，部分国内制药企业已经主动转向了正常开票。对于那些有良好产品组合、有一定规模和品牌的企业来说，尤其是对那些拥有独家品种的品牌企业来说，即便是正常开票，也还存在一定腾挪躲闪的空间。但对于那些同质化竞争激烈的仿制药企业来说，正常开票则会使产品的市场竞争力急剧下降，很多中小型企业将由此退出江湖。
    “两票制”也将直接影响医药商业。因为药品从出厂到到达医院终端，中间流通环节只能是一票，这就迫使制药企业必须选择离终端更近的商业企业。也就是说，全国代理或者一级代理或将不再是制药企业关注的重点，拥有成熟销售网络和终端资源的省级代理商将会成为药企合作的首选，即第一票的开具对象。
    “‘两票制’会推动商业向下渗透，加快商业对地市县一级的布局。无论是自己新建，还是进行并购，都将有助于市场集中度的提高。”牛正乾表示。
    牛正乾指出，在政策合力之下，“底价模式”受到挑战，以“倒票”为生的商业企业及挂靠代理商或将消失，从而进一步推动流通领域整合和良性发展。商业企业之间的整合将加剧，部分中小商业公司或将被淘汰，最终导致整个产业链重塑，医药流通秩序表面上向好，“但真正的产业问题依旧无法解决”，那些违法违规的行为会以更为隐蔽的方式存在。

    华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊研究员也撰文指出，药品流通配送领域仍然有第三张、第四张发票的社会现实需求。“两票制”应是药品流通行业成熟治理的政策结果，而不是行政部门刻意用来治理这个行业的政策工具或技术路径。

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